Quando si parla di malattie croniche intestinali, la chirurgia deve essere considerata quale valida alternativa terapeutica, previa valutazione delle condizioni cliniche del singolo paziente e nel quadro di una gestione multidisciplinare del paziente. Può accadere, infatti, che le cure farmacologiche non riescano a garantire la remissione della malattia o che si sviluppino dei tumori dell’intestino: è in questo caso che entra in gioco il trattamento chirurgico. Quali sono, quindi, le condizioni che rendono necessario un intervento chirurgico nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali? E quali sono gli obiettivi?
Malattie infiammatorie croniche e intestinali: quando ricorrere alla chirurgia
Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) possono e devono essere approcciate quasi sempre, per prima cosa, con la terapia medica, perché l’obiettivo è cercare di tenere sotto controllo l’attività infiammatoria della malattia. A volte, però, non è possibile farlo perché al momento della diagnosi si ha già una complicanza, o perché si perde progressivamente risposta alla terapia medica o non si riesce ad acquisire una remissione clinica, ovvero l’assenza delle manifestazioni cliniche dell’infiammazione stessa. In altri casi, più frequentemente nella colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn, possono svilupparsi dei tumori dell’intestino.
In questi casi, dove la qualità di vita del paziente è fortemente impattata o l’insorgenza di un adenocarcinoma dell’intestino diventa una priorità rispetto alla prognosi quoad vitam, la chirurgia rappresenta un valido approccio terapeutico, che si va a porre non solo come alternativa, ma come uno tra gli strumenti più efficaci per indurre la remissione nella malattia di Crohn e come cura definitiva nella colite ulcerosa, rispettivamente. La chirurgia deve essere quindi riservata ai pazienti per i quali è veramente l’opzione migliore.
Da più di vent’anni anni, la chirurgia non è più considerata l’unica opzione, “l’ultima spiaggia” dopo aver esaurito le opzioni terapeutiche farmacologiche disponibili. Era infatti consuetudine andare avanti con tutte le linee possibili di terapia e quando, alla fine, il paziente era completamente defedato dai sintomi della malattia e dalla mancata risposta, immunosoppresso dalle terapie mediche, solo a quel punto, si cominciava a considerare la chirurgia. Questo percorso portava, ovviamente, a cattivi risultati.
Oggi, grazie anche all’approccio multidisciplinare, che pone in sincronia le competenze di gastroenterologi e chirurghi, la chirurgia è un’arma che può essere utilizzata anche all’inizio del percorso terapeutico, oppure durante quest’ultimo, qualora la risposta alla terapia medica non sia sufficiente.
La chirurgia nella malattia di Crohn
Nella malattia di Crohn la chirurgia è considerata soprattutto una soluzione ottimale quando insorgono complicanze. Un esempio è l’occlusione intestinale data dal progressivo restringimento del lume intestinale nel processo continuo di infiammazione e risoluzione dell’infiammazione, che genera fibrosi, quest’ultima farmacologicamente non reversibile. La malattia fistolizzante (ove si creano dei cunicoli infiammatori a partire dall’intestino malato verso altri organi o verso la cute) rappresenta un’altra complicanza che deve essere trattata mediante l’approccio chirurgico. Più raramente, la chirurgia può essere indicata anche in caso di sanguinamenti massivi o di perforazioni.
Inoltre, nella malattia di Crohn, c’è anche una seconda indicazione più strategica, molto più recente e innovativa: l’utilizzo dell’approccio chirurgico ancora prima di considerare un approccio medico più impattante dopo il fallimento di quello convenzionale. Questo tipo di approccio, in un trial multicentrico randomizzato, ha dimostrato di non essere inferiore alla terapia farmacologica e, addirittura, in alcuni aspetti, più vantaggiosa.
Colite ulcerosa: la chirurgia per le forme croniche e acute
Nella colite ulcerosa, l’approccio chirurgico può essere efficace in pazienti con attività cronica o nelle forme acute di malattia: in queste situazioni la chirurgia deve essere presa in considerazione precocemente, ovviamente dopo accurata valutazione multidisciplinare, ed è considerata curativa poiché elimina completamente l’organo bersaglio della malattia. Al contrario, in situazioni di attività più lieve o in forme acute, che rispondono ai farmaci, chiaramente la terapia medica è la via più indicata da percorrere. Quindi, attraverso il continuo dialogo tra gastroenterologo, chirurgo e paziente si instaura una bilanciata alleanza terapeutica, che consente di scegliere l’opzione più adatta, al momento migliore.
Nella chirurgia della colite ulcerosa, nei casi di colite acuta e cronica e nei casi in cui è insorto un adenocarcinoma dell’intestino, la preservazione del grosso dell’intestino non è, generalmente, indicata: quando si opera si deve asportare il colon e, nella maggior parte dei casi, anche il retto, con tempistiche relative a ogni caso specifico. Tuttavia, negli ultimi quarant’anni sono state messe a punto, e progressivamente affinate, delle tecniche di ricostruzione della continuità intestinale dopo l’asportazione del colon e del retto, che permettono a moltissimi pazienti di vivere con una buona qualità di vita.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
Alcune tecniche chirurgiche innovative, come quelle sopra elencate, non sono disponibili in ogni ospedale, perché richiedono una forte specializzazione, che è possibile trovare solo in un Centro di riferimento. L’altro valore aggiunto della presa in carico di un paziente con una malattia infiammatoria cronica intestinale presso un Centro di riferimento è l’approccio multidisciplinare: il team è come un’orchestra sinfonica, dove i due musicisti più virtuosi, il gastroenterologo e il chirurgo, eseguono i loro “assoli” al momento giusto, cosi che la sinfonia sia perfetta.
In un Centro di riferimento il paziente è seguito da diverse figure specialistiche, oltre a queste due di riferimento: l’immunologo, il reumatologo, il dermatologo per i pazienti che hanno manifestazioni extra-intestinali di malattia; il nutrizionista, che ha un ruolo fondamentale perché l’infiammazione cronica dell’intestino può portare a malnutrizione; il radiologo, che contribuisce ad arrivare alla diagnosi ma anche a trattare con la radiologia interventistica alcune complicanze della Malattia di Crohn; ma anche lo psicologo, perché un percorso di psicoterapia può fare la differenza in patologie così impattanti sulla qualità di vita.